ALBO DEI FISIOTERAPISTI

raggiungiamo insieme il nostro obiettivo

TRIGGER POINT  E SINDROME MIOFASCIALE DOLOROSA

La sindrome mio fasciale dolorosa è una problematica o un disturbo muscolare che può colpire  tutti indistintamente, la cui causa  principale  è il trigger point o punto grilletto.

I principali autori e “maestri” sono la Dott.ssa J.Travell ed il Dott.D. Simons, entrambi deceduti, i quali hanno passato quasi tutta la loro vita a studiare, individuare e capire cosa fossero i trigger points (tp), lasciandoci in eredità informazioni così precise e futuristiche che ancor oggi  nessuno  è riuscito  ad andare oltre le loro scoperte.

I tp vengono considerati come elementi scatenanti uno specifico dolore e quando presenti devono essere  identificati e trattati.

È altresì vero che spesso non vengono neppure tenuti in considerazione, perché reputati poco importanti e non prioritari sull’analisi ed individuazione della causa di un disturbo e questo porta a sottovalutarli e  non studiarli.

I punti grilletto, secondo alcuni,  sono  la conseguenza di disfunzioni del sistema “corpo”, per cui è necessario riorganizzare ed agire sullo  squilibrio prima di mirare un’azione diretta  sui tali punti.

Il mio diverso modo di considerare i tp, mi  ha permesso  di dare risposte concrete  e  credibili alla maggior parte delle problematiche muscolo-sceletriche che oggi sono considerate di difficile risoluzione come quelle a carico della spalla, del ginocchio,  del rachide lombare e cervicale.

I tp hanno una loro specificità e caratteristica, una loro sintomatologia dolorosa e le disfunzioni che determinano sono facilmente confondibile con altri disturbi , per cui  è necessario sviscerarli i in tutti loro aspetti. Nel momento in cui si conoscono bene, essi diventano elementi fondamentali di una corretta diagnosi, consentono di ridurre al minimo l’errore valutativo e terapeutico.

I tp sono causa di dolori, riduzione della forza muscolare, dolenzie, parestesie, sudorazione, rigidità muscolari,disturbi dell’equilibrio, capogiri, vasocostrizione, alterazione della percezione del peso degli oggetti tenuti in mano.
I sintomi che essi determinano, possono essere logoranti e perpetuanti e possono persistere fino a  quando non vengono disattivati (termine che spiegherò meglio in seguito).

Per poter riconoscere prima e trattare poi una sindrome mio fasciale, è necessario acquisire una profonda conoscenza su:

·         caratteristiche del dolore,

·         disfunzioni, 

·         topografia dell’algia riflessa di tutti i tp presenti in ogni muscolo,

·         condizioni che possono attivare o disattivare un tp

·         capacità di un’analisi differenziata con le sintomatologie di altre problematiche o patologie.

Coloro che conoscono tale argomento conoscono in maniera precisa tutte queste caratteristiche, mentre per gli altri che incominciano ora a comprendere cosa siano realmente i tp, potrebbe sembrare molto complicato, ma in realtà i protocolli che ho realizzato ed inserito all’interno del METODO TICCHI  consentono una facile ed immediata acquisizione di tutti questi elementi, poi l’esperienza e la ripetizione dei trattamenti consentono di capire ancora meglio alcune peculiarità .

In quali problematiche muscolo-sceletriche sono presenti tp e quando provocano dolore?
Bhè, mi verrebbe da dire in tutte quelle che noi fisioterapisti trattiamo quotidianamente sia acute che croniche come :

·         Spalla dolorosa, con presenza di calcificazioni, lesioni di ogni tipo ed infiammazioni

·         Lombalgie con presenza o meno di ernie,protrusioni o discopatie varie

·         Cervicalgie e cervicobrachialgie con presenza o meno di ernie,protrusioni o discopatie varie

·         Emicrania  ed emicrania a grappolo

·         Rizoartrosi

·         Gonalgie di vario tipo ed intensità anche in assenza di cartilagine, con condropatia rotulea, infiammazioni tendinee e lesioni meniscali di lieve entità

·         Sciatalgie false, sindrome del piriforme

·         Pubalgia

·         Fasciti plantari

·         Epicondiliti ed epitrocleiti

Il tp miofasciale è una zona iperirritabile all’interno di una bandelletta contratta che si trova all’interno della fibrilla.

Cosa succede nel momento in qui si forma il tp?
Le bandellette contratte si uniscono e si avvicinano quanto più possibile e perdono di elasticità, mentre le altre (quello non coinvolte) sono costrette ad allungarsi, come un elastico tirato.
Tutto ciò comporta una riduzione della mobilità dinamica ,sia passiva che attiva, perché parte delle  bandellette  sono già allungate, quindi l’intera struttura è limitata in ampiezza.
Come ulteriore conseguenza si ha la riduzione della forza muscolare, perché non tutte le fibrille possono essere reclutate durante la contrazione,rischio la rottura; ecco, secondo me, una delle principali cause delle lacerazioni muscolari .
La dott.ssa Travell ed il dott. Simons, nella loro vita dedicata ai tp hanno trovato tante cose, ma non sono riusciti ad identificare la causa ed il meccanismo per il quale si creano.
A distanza di anni nessuno è ancora riuscito a trovare la risposta.
Il punto in cui si presenta il tp è uguale per tutti, in quanto si trova sul punto motore del muscolo o nelle immediate vicinanze.
In natura non esistono muscolo con punti trigger (pt), ma essi si creano con il tempo e possono colpire tutti indipendentemente dal sesso e dall’età, anche i bambini sono soggetti a disturbi generati dalla sindrome miofasciale dolorosa.

Essi si generano dopo la nascita, ma siccome quasi nessun pediatra  li conosce è ancor più difficilmente riscontrarli in neonati (che non parlano) ed in bambini che sono soggetti a continue cadute e traumi di ogni tipo.

Oltre a quelli miofasciali, gli autori hanno identificato anche tp cutanei, fasciali, legamentosi e periostiali, ma la mappatura più precisa e reale che sia stata realizzata è quella a carico di quelli miofasciali.
I tp miofasciali si distinguono in:
TP ATTIVI
TP LATENTI
TP PRIMARI
TP SECONDARI
TP SATELLITE

I tp ATTIVI sono quelli che determinano dolore sia a riposo che duranti i movimenti attivi o passivi in zone topografiche precise, limitano l’elasticità delle fibre e causando un ridotto allungamento del muscolo, che si ripercuote sul range articolare. Essi possono ridurre anche la forza muscolare senza andare ad incidere sul tono, inoltre  possono provocare  parestesie, formicolio, lacrimazione, sudorazione e sonno disturbato.
In molti casi il dolore notturno è il classico dolore riflesso della sindrome miofasciale e che invece viene confusa con cause relative altre problematiche.

Ogni singolo tp attivo proietta il dolore in una precisa zona topografica del corpo che è uguale per tutti i soggetti.
La disattivazione del tp attivo porta alla scomparsa immediata dei sintomi.

Il tp LATENTE  ha le stesse caratteristiche di un tp attivo, ma non produce alcun dolore irradiato durante il movimento attivo o passivo, però può scatenare la sintomatologia riflessa nel momento in cui viene palpato o sollecitato.
Un tp  latente si trasforma in attivo a seguito di moltissime cause e stimoli, però è possibile ottenere, attraverso terapie manuali e strumentali idonee, anche l’inversione dello stato irritativo e cioè riportare un tp attivo nella condizione di latenza.

I tp attivi a loro volta si suddividono in :

·         PRIMARI

·         SECONDARI

·         SATELLITE

Il tp PRIMARIO è un tp latente che viene attivato.

Esso è considerato a tutti gli effetti il capostipite, cioè a seguito dell’ irritazione delle bandellette contratte, determina i principali sintomi del dolore , sia a riposo che in fase dinamica.
Il dolore e l’ accorciamento delle fibrille sono, di conseguenza, responsabili della limitazione funzionale.
L’ attività di un tp primario può coinvolgere altre bandellette contratte scatenando e coinvolgendo altri tp latenti, che si possono a loro volta trasformare in attivi,  determinando così i tp SECONDARI O SATELLITE.

Il tp SECONDARIO è un tp attivato dal primario e si trova all’interno dei muscoli agonisti o antagonisti rispetto  quello primario.
Anche questo può  determinare la sintomatologia notturna, a riposo e durante le mobilizzazioni attive/passive.
Il tp SATELLITE è quel tp latente che si trasforma in attivo, perché si trova all’interno della zona topografica del dolore riflesso prodotto da un tp primario, quindi possiamo dire che l’elemento scatenante la trasformazione è il DOLORE.

Le caratteristiche principale dei tp sono:
-  Cause di attivazione del tp
-  Dolore proiettato
-  Variabilità dell’irritazione
-  Trasformazione dell’irritazione da attivo a latente
-  Durata nel tempo del dolore
-  Rigidità e debolezza muscolare

Gli elementi e le condizioni che possono attivare un tp sono:
sovraccarico, postura scorretta e prolungata nel tempo (diverse ore), trauma, alterazioni climatiche improvvise, affaticamento muscolare, contrazioni improvvise o prolungate nel tempo , atri tp
L’irritazione del tp è l’elemento che porta alla variabilità del sintomo doloroso sia di ora in ora che di giorno in giorno, più è irritato è maggiore il dolore riflesso che produce, viceversa, minore è l’irritazione minori  sono i sintomi.

L’entità della superficie in cui viene percepito il dolore non è dipendente dalle dimensioni in cui sono presenti le bandellette contratte, ma dalla loro irritabilità.
Maggiormente è sono irritate le bandellette, maggiore è la superficie e l’intensità di dolore determinata.
Esistono tp in muscoli molto piccoli che provocano una sintomatologia dolorosa molto intensa e viene percepita in una zona del corpo molto lontana ed ampia, vedi ad esempio il muscolo piriforme.
La sintomatologia è variabile di ora in ora in quanto vi sono condizioni termiche o vascolari che aumentano la temperatura nella zona circostante le bandellette attuando così l’effetto miorilassante.
La notte i dolori aumentano proprio per l’effetto contrario, la temperatura limitrofa alle bandellette si riduce, il muscolo si raffredda ed il tutto provoca una vasocostrizione locale accentuando la rigidità .
L’algia determinata dalla sindrome miofasciale è percepita come sorda, profonda, con intensità variabili, ed infatti nell’arco di poche ore può essere prima lieve, poi trasformarsi in torturante ed insopportabile, per poi ridursi nuovamente e ritornare ad essere sopportabile.
Occasionalmente il disturbo può essere simmetrico in ambo i lati del corpo.

Il dolore e la localizzazione topografica sono la chiave per identificare e differenziare sindrome miofasciale dolorosa da altre problematiche o patologie.
Per poter eseguire un’analisi differenziale la più precisa possibile tra il dolore riflesso dei tp e quello di altri disturbi è necessario conoscere altri elementi molto importanti  come la differenza tra le varie caratteristiche sintomatologiche derivate da infiammazioni,  da artrosi, da disturbi vascolari e da disturbi neurologici,  caratteristiche e cause di insorgenza, effetti dei farmaci nei confronti di ogni tipo di dolore, conoscenza ed utilizzo continuo del test muscolare.

Il dolore miofasciale ha una grande variabilità temporale, infatti vi sono soggetti che ne soffrono saltuariamente per brevi periodi ed in maniera lieve, altri sempre per brevi periodi con intensità maggiore e vi  sono anche persone che ne soffrono continuamente senza mai trovare pace.
La differenza tra uno e l’altro soggetto sta nella tipologia del tp (acuto o cronico) e nell’intensità dell’irritazione .

Un tp attivo acuto riesce a disattivarsi anche da solo attraverso il riposo, il calore, riduzione dei carichi o movimenti dolci, mentre quelli cronici difficilmente riescono a  disattivarsi da soli, ma hanno bisogno di mezzi esterni (terapia fisica o farmacologica) per poter ritornare nella condizione di latenza.
La sintomatologia dolorosa può avere una variabilità di intensità anche nell’arco di poche ore e ciò dipende dal fatto che il tp varia la sua irritabilità, magari semplicemente a seguito di alterazioni termiche.

Abbiamo detto che i tp sono delle bandellette contratte  e che tutte le altre  sono costrette ad allungarsi per riuscire a mantenere la normale lunghezza della fascia muscolare.
Il ritorno ad una condizione di latenza da parte del tp attivo, può avvenire spontaneamente oppure attraverso l’utilizzo di azioni esterne come attraverso  massaggi,  elettroterapie oppure  farmaci.
Questi ultimi non sono di nostra competenza quindi eviterò di menzionarli.
Gli elettromedicali che gli autori hanno tenuto in considerazioni nei loro testi sono la laserterapia, gli ultrasuoni, la tens, la radarterapia, la marconiterapia, la magnetoterapia, quelli di maggior uso nel periodo storico in cui hanno realizzato i loro testi.
Ogni epoca utilizza i principali strumenti e le migliori tecnologie che il mercato offre, per cui direi che le elettroterapie sopra citate sono in disuso per disattivare i tp, eccetto la nuova generazione di laser.
I tempi sono cambiati ed anche la tecnologia si evolve per cui oggi è necessario adattarsi ed io l’ho fatto attraverso LA DIATERMIA O TECARTERAPIA  e creando specifici modalità terapeutiche ed operative.

Gli autori insegnano che i tp possono essere portati in stato di latenza anche attraverso l’uso delle mani ed i trattamenti e le modalità di individuazione manuale comunemente utilizzati sono:

-PALPAZIONE A PIZZICO
- PALPAZIONE A PIATTO
- COMPRESSIONE ISCHEMICA
- ALLUNGAMENTO E SPRUZZO (STRETCH AND SPRAY)

PALPAZIONE A PIZZICO – La parte del muscolo nella quale si individua il tp viene “preso come in una morsa” tra indice e pollice. I gruppi di fibre muscolari vengono fatti roteare tra le 2 dita per identificare esattamente la posizione delle bandellette contratte. Questo viene utilizzato anche come test di individuazione del tp e non solo come terapia.

PALPAZIONE A PIATTO  - Il polpastrello del un dito viene posto perpendicolarmente sopra la bandelletta contratta del muscolo in esame, dopo di che si preme verso il basso ed indietro facendo roteare le fibre sottostanti ….. simile alla palpazione a pizzico. Anche questo può essere utilizzato solo come test valutativo, mentre la disattivazione avviene utilizzando altre manovre o mediante gli elettromedicali sopra menzionati.

COMPRESSIONE ISCHEMICA -  Si applica una pressione sostenuta sul tp e la si tiene per un periodo sufficientemente lungo per disattivarlo. La zona prima impallidisce, poi si crea un’iperemia.
ALLUNGAMENTO E SPRUZZO (STRETCH AND SPRAY) - Gli elementi fondamentale sono l’allungamento e la quantità refrigerante.
Se si raffredda troppo la superficie si può ottenere un effetto contrario e quindi aggravare la situazione.
Il liquido refrigerante deve essere spruzzato ad una distanza di 45 cm e con una inclinazione di 30° rispetto la cute, non perpendicolare.
Questa è una tecnica che potrebbe risultare molto efficace, ma necessita di grandissima manualità, esatta conoscenza della posizione e direzione delle fibre muscolari e dei tp,   se mal eseguita può portare a spiacevoli scottature determinate dal refrigerante.
 Occorre evidenziare che le tecniche manuali sopra citate, sono molto dolorose per il paziente, per cui inizialmente devono essere attuate con moderazione ed attenzione,  solo seguito, grazie anche all’esperienza acquisita, ognuno di noi sarà in grado di valutare ed applicare , caso per caso, la pressione e la forza necessaria.

FRANCESCO TICCHI

FISIOTERAPISTA

e-mail : francescoticchi@libero.it

Su facebook  esiste un gruppo sui trigger points al quale ci si può iscrivere:

 TRIGGER POINTS in ITALIA